Matéria Especial
Atualização em fibrilação atrial, segundo as novas diretrizes da SBC
por Ivan Lucas Picone Borges dos Anjos
Coordenador de Pesquisa da AAC
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, com prevalência na população geral estimada entre 0,5 e 1%. Tal estatística pode, inclusive, ser maior, visto que muitos pacientes são assintomáticos.
Do ponto de vista epidemiológico, a fibrilação atrial ganhou atenção por se tratar de uma arritmia com impacto na saúde pública, devido à sua principal complicação - os fenômenos tromboembólicos - os quais podem ter uma grande repercussão na qualidade de vida dos indivíduos portadores de FA. A população mundial está envelhecendo e, segundo evidências na literatura, a FA é a arritmia mais prevalente na população idosa, chegando a 8% acima dos 80 anos. Segundo um estudo americano, a prevalência da fibrilação atrial aumentou 0,3% ao ano, entre 1993 e 2007, em indivíduos acima de 65 anos. Nessa faixa etária, a mortalidade associada à FA é de 10,8% em 30 dias após o diagnóstico da arritmia, chegando a 42% em 3 anos de acompanhamento. O sexo masculino tem maior predisposição, porém o feminino representa a maioria dos pacientes com fibrilação atrial, em consequência de mulheres apresentarem maior sobrevida e, portanto, mais suscetibilidade a comorbidades.
A FA é decorrente de anormalidades eletrofisiológicas do tecido cardíaco atrial, com formação e propagação anormal do impulso elétrico. Está relacionada a fatores de risco como hipertensão, diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, apneia do sono, obesidade, etilismo, exercício físico e fatores genéticos.
Pode ser classificada clinicamente como:
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Paroxística, quando revertida espontaneamente ou por intervenção em até 7 dias;
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Persistente, quando o tempo para reversão ultrapassa 7 dias;
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Permanente, quando a reversão não será mais tentada;
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Não valvar, quando ocorre na ausência de estenose mitral reumática, prótese valvar mitral (mecânica ou biológica), e na plastia prévia.
A FA é a principal causa de fenômenos tromboembólicos de origem cardíaca, tendo sido criados algorítimos para avaliação de risco, de como o escore CHADS2 (C=insuficiência cardíaca; H=hipertensão; A=idade; D=diabetes, S=passado de acidente vascular cerebral), onde C, H, A e D valem 1 ponto e S vale 2 pontos. Paciente com soma ≥ 2 pontos estão sob risco elevado para o desenvolvimento de tromboembolismo, devendo, portanto, serem submetidos a anticoagulação.
Posteriormente, tendo em vista novos estudos relacionando idade acima de 75 anos, sexo feminino e doença vascular periférica ao risco de tromboembolismo, foi criado um novo escore de risco, o CHA2DS2VASc (C=insuficiência cardíaca; H=hipertensão; A=idade ≥75 anos; D=diabetes; S=passado de acidente vascular cerebral; V=doença vascular; A=idade entre 65-74 anos; Sc=sexo feminino) onde todos valem 1 ponto, exceto idade acima de 75 anos e passado de AVC, cada um valendo 2 pontos. A soma de todos os pontos pode variar entre 0 e 9. Pacientes com 0 pontos são considerados de muito baixo risco e, portanto, não necessitam de anticoagulação, quando a soma for 1 ponto, os pacientes são considerados de baixo risco e devem ser ou não anticoagulados na dependência do risco de sangramento. O escore CHA2DS2VASc identificou melhor os pacientes de baixo risco para as complicações tromboembólicas, evidenciando que todos devem ser anticoagulados, exceto aqueles com 0 e 1 ponto.
O escore de risco HAS-BLED identifica os pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais (H=hipertensão; A= função renal ou hepática anormal; S=aciedente vascular cerebral; B=sangramento prévio; L=labilidade do INR; E=idade >65 anos; D=uso de drogas ou álcool), cada item valendo 1 ponto. Os pacientes com pontuação >3 evidenciam maior risco de sangramento quando for usado o anticoagulante oral, porém isso não contraindica seu uso.
Os novos anticoagulantes orais disponíveis no Brasil, para o uso preventivo de tromboembolismo em portadores de fibrilação atrial, são a rivaroxaba e apixabana, que agem na inibição do fator de coagulação Xa, e o inbidor do fator IIa, que é a dabigratana. Outra classe de medicamento mais antiga, porém não menos eficiente, são os inibidores da vitamina K. Esta droga, no entanto, deve ser prescrita com maior atenção, já que pode haver risco aumentado de sangramento.
Já em relação às drogas com efeito antiarrítmico, as mais usadas são amiodarona, propafenona e sotalol. Nos casos de fibrilação atrial, nas quais não há objetivo de reversão do ritmo atrial, e sim, manutenção da frequência cardíaca, prefere-se fazer uso apenas de betabloqueadores. A terapia com ablação por cateter na fibrilação atrial, para manutenção do ritmo sinusal, tem sua principal recomendação nos pacientes sintomáticos com fibrilação paroxística ou naqueles intolerantes a pelo menos uma droga antiarrítmica.